■キャンペーンに応募されても、購入を義務付けるものではありませんのでご安心ください。 ■”*”の項目は必須項目となります。 ■設置エリアは、関東地方(茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県)に限らせていただいております。 ■最後にアンケートがございます。お客様のご状況を事前に確認することで、より的確な情報提供をするためのご質問になります。大変お手数ですが、ご回答いただけますようお願い申し上げます 姓※ 名※ 姓(フリガナ)※ 名(フリガナ)※ Eメールアドレス(PC用メールアドレス)※ 電話番号(半角・ハイフンあり)※ 郵便番号※ 都道府県※ 市区郡※ 町名・番地※ 建物名 この住所を地図に表示する ※重要:上の「この住所にピンを表示」ボタンを押してピンを表示させてくださ、ご自宅の屋根にピンの位置を調整してください。 自宅が建設中の場合は建設該当場所の選択をお願い致します。 確認しましたら、下のチェックボックスにチェックをお願いします。 To navigate, press the arrow keys. ご自宅の屋根にピンがあることを確認した※ 建物について 築年数(任意):—以下から選択してください—新築(完工前)1年以内1年2年3年4年5年6年7年8年9年10年11年12年13年14年15年16年17年18年19年20年21年22年23年24年25年26年27年28年29年30年31年32年33年34年35年36年37年38年39年40年以上 屋根のリフォーム歴(任意):あり なし 屋根材(任意) —以下から選択してください—スレート金属屋根(縦葺き)金属屋根(横葺き)瓦屋根その他・不明 建築構造(任意) —以下から選択してください—鉄筋コンクリート造重量鉄骨造軽量鉄骨造木造ALCその他・不明 階数(任意) —以下から選択してください—1階2階2階+ロフト3階4階以上 屋根形状(任意) —以下から選択してください—寄棟切妻陸屋根その他・不明 他社見積の有無(任意) —以下から選択してください—あり(1社~2社)あり(3社~4社)あり(5社以上)無し 連絡時間希望(任意) —以下から選択してください—平日AM平日PM平日18時以降土日AM土日PM土日18時以降日曜日のみその他メール希望 ■反社会的勢力排除に関する誓約について(必須) 反社会的勢力排除に関する制約について同意する 反社会的勢力ではないこと、かつ将来にわたっても該当しないことをを表明し確約いたします。 本表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には,貴社との取引が停止され,または契約の全部または一部を解除されても 異議を申しません。また,これにより補助金の交付取り消しなどの損害が生じた場合でも異議を申しません。 ■個人情報の取扱いについて(必須) 下記の個人情報の取扱い及びキャンペーン・特典規約に同意する このアンケートは、以下の目的に利用させていただきます。「1.当該アンケートに関してのご案内」、「2.調査を実施した目的の範囲内で利用」、「3.弊社サービスのご案内」、「4.個人を特定しない統計的処理」。また、お客様の個人情報は弊社プライバシーポリシーに基づき、万全の管理を行います。 自分の家にピンを刺すと入力内容を送信できます。